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Modulo iscrizione Team 2010 |
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| TEAM IACCOBIKE 2010 | | | Modulo di iscrizione stagione 2010 data | | | | | | | | | | | | | | | Cognome | | | | | | | | | | Nome | | | | | | | | | | Nato A il / /19 | | | | | | Si prega di scrivere in stampatello | | | | | | Residenza: | | | | | | | | | | Indirizzo Via n° | | | | | Cap Città Paese Prov. | | | | Tel.Abitazione | | | | | | | | | Tel.Lavoro | | | | | | | | | | Cellulare | | | | | | | | | | E-Mail | | | | | | | | | | C.Fiscale | | | | | | | | | | Chip Winning Time /Championchip | | | | | Ente Uisp | N° Tessera | | | | | | Tipo Tessera | | | | | | Agonista | 15C | 15F | Cicloturista | 15D | | | | | | | | | | | | | | Abbigliamento Tg | | | Consegna | Cauzione Foto | | | | Maglia Estiva | | | | | | Pag. | Rest: | | | Pantalone Estivo | | | | | € 20.00 | | | | | Guanti Estivi | | | | | | | | | | Calze Estive | | | | | | | | | | Tesseramento Annuale € 95.00 | | | Pagato | | | | Firma Atleta__________________________________ | Trattamento della legge sulla privacy | | | | | | | | | | | | | Mi impegno a non assumere anabolizzanti e/o dopanti o farmaci vietati dalle norme e | | regolamenti sportivi esonerando, sin d'ora, il "Iaccobike Team" da qualsiasi responsabilità | | civile, penale o di giustizia sportiva. | | | | | | | | | | | | | | | | Firma Atleta__________________________________ | | | | | | | | | | | | | | |
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